四川省卫计委党组书记、主任沈骥做客新华网 畅谈"分级诊疗"
嘉宾简介
沈骥
四川省卫计委党组书记、主任。
四川省卫生计生委党组书记、主任沈骥作客新华网 畅谈“分级诊疗”
分级诊疗、医疗联合体、平价药品、异地结算、家庭医生、减量提质。
结合四川省实际,尽快制定出台以糖尿病、高血压为主的急慢分治意见。

    新华网:各位网友上午好,欢迎各位来到新华网在线访谈现场,我是新华网的主持人钟思思,很高兴我们邀请到了四川省卫生计生委党组书记、主任沈骥。今天,沈主任将向大家介绍一下四川省“分级诊疗”制度改革的相关情况。

    沈骥大家好,主持人好。

    新华网:2015年9月,国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,而四川早在2014年8月就全域启动了完善分级诊疗制度改革。请问,四川出台该项制度的主要基于哪些因素的考量?

    沈骥2015年前的3年间,四川省医疗卫生机构年均总诊疗量增幅达20.75%,但基层医疗机构年均总诊疗量的增幅仅为12.79%,大医院年均总诊疗量增幅达45.67%。医疗费用过快增长,门诊次均费用增幅达17.4%;人均住院次均费用增幅达12.9%,远高于全国和西部平均水平。

    大型医疗机构“人满为患”,长期处于“战时状态”。占全省医疗机构总数0.16%的130家三级医院提供了13.35%的医疗服务量,三甲医院医师平均每日接诊患者46.23人次。对大型医院而言,大量普通病、常见病患者挤向医院导致 “三长一短”(挂号候诊时间长、取药检查时间长、缴费报账时间长、诊疗时间短)、“三少三久”(健康宣传少、人文关怀少、延伸服务少、等候入院久、等候手术久、等候检查久),也让本应该及时入院的危重病人得不到及时诊治。从同一种疾病的有关诊疗项目收费标准来说,三级甲等医院的平均收费价格要比二级甲等医院高30%左右。对基层医疗机构而言,占医疗机构总数为79.02%的县级和基层医疗机构只提供了总诊疗量的62.63%,县级医院医师平均每日接诊患者25.13人次,基层医疗机构平均每日只接诊10.61人次,仅是三级医院日均接诊人次的1/4左右。对基层医疗机构来讲,政府为基层医疗机构发展投入了大量的财力、人力、物力,努力提高医疗要素配置,但患者却不愿意前往基层医疗机构就诊,导致基层床位闲置、医务人员流失、医疗设备空置,财政投入和产出完全不成比例,致使所提供的服务白白浪费。众所周知,医学是一门实践学科,医生只有在不断诊治患者的实践过程中,能力水平才能得到不断提高。如果基层医疗机构的医生长期没有疾病可看,其直接恶果就是能力水平越来越低。而大型医院由于长期诊治的是本该基层诊疗的常见病、多发病,导致这些受过很高医学教育的大医生无法将精力聚焦到疑难重症患者的治疗中,导致大型医院无法“精益求精”,进而也影响整个医学科学的发展。这种就医秩序上的“看病乱”是导致“看病难、看病贵”的首要根源。

    在“凡病就去大医院”的就诊模式下,“看病难、看病贵”就像一块厚厚的坚冰,严重影响到群众的就医感受,实施分级诊疗成为破冰的现实需求。

    小病不出乡、大病不出县、疑难重症有大医院,这是分级诊疗的目标。然而分级诊疗涉及千家万户,也涉及多数人的就医习惯和观念,对于一个人口大省来说,全面实施分级诊疗制度绝非易事,改革需要勇气和魄力。经过反复调研和讨论,一个符合四川省实际的分级诊疗实施方案渐渐清晰,而与之相配套的其他改革措施也在同步酝酿。

    2014年8月,省卫生计生委、省委宣传部、省发展改革委等6部委联合出台《关于建立完善分级诊疗制度的意见》,从推进基层首诊、引导就近就医、规范双向转诊、强化宣传考核方面提出15项具体举措。与此同时,针对基层首诊、双向转诊、医保报销引导、优化服务流程、医疗联合体、区域“医疗作战区”、远程医疗服务体系、大型医院“减量提质”、县级医院重点专科建设、基层医院“履职尽责”、基层医院药品配备等重点环节的21个配套文件也陆续出台,覆盖“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”全过程,为推动分级诊疗制度实施奠定坚实基础。

    新华网:四川省采取了哪些重要举措推进分级诊疗制度改革?实施两年来,取得了哪些成效?

    沈骥“推行分级诊疗制度是新一轮医改成败的关键。”“出生”不久的分级诊疗,需要强有力的保障措施。省卫生计生委依托提升基层服务能力、推动大型医院“减量提质”、完善差别化医保报销、构建区域医疗服务体系、探索急慢分治模式、广泛开展宣传动员、严格考核评估等举措切实推进分级诊疗制度建设。

    多措并举夯实基础,提升基层服务能力。以基层医疗机构标准化建设、群众满意乡镇卫生院创建和“能力提升我作为”大型培训活动为载体,强化基层医疗卫生机构“履职尽责”能力建设。加强全科医生规范化培训。实施“农村订单定向免费培养医学生”项目,近年来累计培养全科医生1.6万人,招录定向医学生3300人,促进了基层从医人员“增量提质”。积极推进基层医生与城乡居民的签约服务,全省签约率已达53%。放宽医疗技术准入对医院等级要求,在保障质量和安全的前提下,鼓励基层在大型医院对口支援、大医生多点执业指导下推广应用限制临床应用的医疗技术。投入2950万元支持100个县级医院开展临床重点专科建设,支持贫困地区县级医院95个临床专科建设。允许基层医疗卫生机构在城镇医保、新农合药品报销目录中配备35%-40%的非基本药物。在民族地区强化对口支援、远程会诊和巡回医疗“三驾马车”作用,着力增强民族地区医疗机构“造血”功能。一系列创新举措,有力提升了基层诊疗水平和群众基层就医信心。

    推动医院“减量提质”,落实医院功能定位。出台大型医院减量提质推动分级诊疗工作的办法,要求大型医院医师门诊日均诊疗量下降5%,为基层医疗机构预留转诊号源不少于20%,省、市级大型综合医院门诊诊疗总量零增长,市(州)大型综合医院住院诊疗量增幅不超过2%,同时对大型医院门诊总量、医师日均诊疗量、预约诊疗量、住院疑难重症病人和三、四级手术占比等指标进行监测评估,着力解决大型医院人满为患,挂号时间长、候诊时间长、住院等待时间长和诊疗时间短的“三长一短”现象,实现大型医院医疗技术和服务水平的精益化、高效化。推动优质资源下沉。深入开展对口支援,安排三级医院对口支援县医院,以三年为一个周期,帮扶基层推广适宜医疗技术、提高常见病、多发病诊治能力。

    完善差异医保政策,合理引导患者分流。差别报销控流向。规定新农合省、市、县、乡四级医疗机构报销比例分别为55%、65%、82%、90%,城镇职工医保报销比例在75%—96%之间,城镇(乡)居民医保报销比例在40%—95%之间。“三项医保”在基层住院报销比均高达90%及以上,在省级医院报销比只占40%—50%左右。调增份额保基层。增加县级及以下医疗机构新农合基金份额,将新农合、城镇(乡)居民医保门诊费用报销范围严格限定为县级及以下医疗机构。同时,拉大不同等级医疗机构住院费用报销起付线差距,明确基层报销起付线为20至150元,省级为1000元左右,并规定“向上转诊只需交纳门槛费差额,向下转诊免交门槛费”,提高了“双向转诊”的规范性和实效性。备案就医控外转。明确规定“对城镇职工、城镇(乡)居民异地就医未办理登记备案手续的,不予报销”。同时,在全国率先出台“新农合住院病人(除急诊病人、特殊人群、特殊疾病外的所有普通常见病人)越级就诊不予报销”的规定,是首个与分级诊疗医保制度国际惯例接轨的省份,为落实分级诊疗提供了制度保障。

    构建区域医疗体系,规范实施双向转诊。以5所部省级综合医院、3所省级中医医院、8所省级专科医院作为龙头医院,构建省级“医疗作战层”;以1-2所市级三级医院作为领头医院,构建11个市级“医疗作战区”,形成了覆盖全省的“1+11医疗作战区”服务体系。战区内县级及以下医疗机构全部与上级医疗机构签订双向转诊协议,确保了转诊渠道畅通高效。印发《关于规范医疗联合体建设和管理的指导意见》,鼓励大型医院和基层医疗卫生机构采取多种形式探索建立医疗联合体和医疗集团,促进优质资源门诊和住院服务下沉。编制《四川省基本医疗病种目录(试行)》和《四川省疑难重症病种目录(试行)》,分别收录100个病种,明确各级医疗机构诊治疾病范围。印发康复科等21个专科173种常见病双向转诊指南,建立了转诊三联单的双向转诊程序,指导医疗机构规范实施双向转诊。

    探索急慢分治模式,逐步实现病种分开。以大型医院“急诊候床长、慢病下不去”和基层医疗机构 “首诊能力弱、管理效率低”等问题为导向,积极探索急慢分治服务模式,通过健全急诊体系、调整急诊价格、落实慢病管理、构建信息平台等措施,逐步实现分级诊疗“病种分开”。开展全省急救医疗服务体系摸底调查,研制全省统一的急救指挥平台标准,构建互联互通的省级区域信息平台,逐步实现急诊患者就近治疗、就优转诊;组织省级专家精准测算医疗服务价格调整标准,优先考虑急诊医疗服务价格调整,发挥价格杠杆作用,降低急诊医疗服务非急诊患者比例;开展基层医疗机构专项培训,健全居民健康档案管理,研发推出差别化签约服务包,逐步实现慢性病患者就医的精准识别和提高健康管理服务水平。

    广泛开展宣传动员,营造良好工作氛围。印发《关于深入开展分级诊疗服务主题宣传工作的通知》,在正式启动实施分级医疗制度之前,举办省、市、县三级专题培训会,对卫生计生系统管理人员和医务人员开展全覆盖政策培训,统一思想,提高认识。充分利用各种主流媒体,采取宣传报道、专题讲座、发放宣传手册等方式,针对社会大众广泛宣传动员,营造良好社会共识。全省共培训36.48万人次,发放宣传手册或资料339.9万余份(册)。截止目前,省政府网站在线访谈,中央电视台、人民日报和四川日报等主流媒体围绕分级诊疗工作先后进行专题报道50余篇,在全社会营造了分级医疗制度的良好氛围,确保了分级诊疗制度平稳推进实施。

    创新考核监测指标,助推制度建设落实。在既往卫生统计监测的基础上,补充完善统计内容,将加床率、病人县域内就诊率等10个重点指标纳入卫生计生统计制度,掌握动态情况。实施哨点医院和重点县区动态监测,将医疗作战区牵头三级综合医院和21个重点县作为监测哨点,着重对医疗服务量、就医构成比和大型医院收治普通疾病情况等14个指标进行监测。建立激励机制,将各地各单位实施分级诊疗情况纳入对市(州)和省直属医疗机构的绩效目标管理。同时出台《分级诊疗专项评价工作方案》,每年对医疗机构开展两次分级诊疗专项评估,专项评估结果纳入医院等级评审内容。

    四川省全域推进分级诊疗一年多来,对照国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中制定的分级诊疗试点工作2017年考核评价10项标准,目前已有8项指标达标,全省医疗服务出现了 “两降两升两逆转一稳一赞”的良好势头。

    城市大医院“看病难”开始缓解。省市级大型医疗机构门(急)诊量、出院人次增长率与分级诊疗实施前同比分别降低了8、7.88个百分点。重点监测的四川大学华西医院等四所省部级医院门诊挂号等候时间从分级诊疗制度实施前的2个小时缩短至现在的1个小时,大型检查候检时间从3天缩短至2天,入院治疗的患者候床平均时间从5.5天缩短至1.5天。

    基层“守门人”作用逐渐恢复。截至目前,全省县(区)级医疗机构门(急)诊量、出院人次增长率较分级诊疗实施前同比分别增长了2.59、1.97个百分点,其中,县区级综合医院门(急)诊量、出院人次增长率较分级诊疗实施前同比增长了8.84、8.35个百分点。同时,全省县域内就诊率已达到87.72%。

    医疗费用过快增长得到遏制。省市大型医院门诊次均费用、县级医疗机构和社区卫生服务中心住院次均费用上涨趋势首次出现逆转,分别下降约0.17%、0.78%、4.74%。2015年,四川省卫生总费用中,个人卫生支出占比为30.2%,基本达到国家《城市公立医院综合改革试点指导意见》提出的“到2017年,个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下”的目标。

    新农合医保基金运行安全稳定。住院及基金流向更趋合理。参合群众在县外、县级医院住院占比分别为17.23%、38.46%,分别较上年同期下降1.07个百分点、增长2.4个百分点;基金流向县外、县级占比分别为31.47%、45.05%,分别较上年同期下降2.14个百分点、增长2.35个百分点。基金运行总体更加安全。卫生计生部门管理地区(含眉山、宜宾两市)本年度应筹集资金208.6亿元,已筹集资金187.36亿元,补偿支出93.85亿元,占应筹资额的44.99%;如按购买大病保险人均支出20元测算,1-7月份基金使用占应筹资额的49.25%,较上年同期的51.70%下降2.45个百分点,预计全年新农合基金使用率在92%左右,累计结余率约24%左右,总体运行安全。

    群众认可度不断提高。通过专项需方调查发现,群众对分级诊疗的认可度和赞成率比较高,其中城市群众对分级诊疗政策赞成率达84.62%,农村群众对分级诊疗政策赞成率达85.04%。

    今年2月底国务院副总理刘延东来川调研时对四川省的分级诊疗工作予以了充分的肯定。

    新华网:四川省分级诊疗制度改革有哪些亮点?

    沈骥分级诊疗全面实施后,各地、各医疗机构纷纷采取与自身相结合的措施,推进这项改革。

    关键词:分级诊疗

    镜头:2015年2月12日上午,身患丙肝的安岳县村民黄珍芳走进四川省人民医院感染科,把县医院开具的双向转诊单交给医生。半小时后,黄珍芳办理完所有入院手续,住进了省医院给她安排的病房。原以为至少要等两三天才能入院的黄珍芳,后来才知道她走了一回“分级诊疗的双向转诊绿色通道”。

    关键词:医疗联合体

    镜头1:2014年9月28日,省人民医院与成都成华区卫生局签订合作协议,今后该区的14家社区卫生服务中心与省医院建立起双向转诊的无缝连接,同时,双方在人才互动、信息共享、检查结果互认等多个方面也将实现合作。大医院直通社区,为分级诊疗在大城市的实施探索一条新路。

    镜头2:2015年10月1日,一个新的医疗网络模式在巴中市恩阳区正式启动,该模式以区人民医院为核心,与10个卫生院组成“医疗联合体”,5个中心卫生院与周边卫生院组建成“片区医疗中心”,从而形成优质医疗资源的互通、互惠、互助,并覆盖全区的分级诊疗网络。恩阳区卫生局负责人介绍,过去各医疗机构各自为政,转诊麻烦,很难适应分级诊疗新要求,为此探索出“医疗联合体”新模式。

    关键词:平价药品

    2013年10月1日,四川省在全国率先全面启动县级公立医院取消药品加成政策,“以药养医”在县级公立医院告别了历史舞台。

    镜头:2015年1月9日11时,巴中市恩阳区人民医院门诊取药处,恩阳区登科社区65岁身患冠心病的李成华老人拿着医生的处方前来取药。取药处的公告牌提示:通心络胶囊以前31.05元,现在26.4元;阿莫西林(0.25g)以前一盒7元,现在6元。“不要小看每种药只少了几元钱,像我这样的老病号,去年一年节省了1500余元。”李成华老人说。

    基本药物制度在四川省继续得到巩固,群众可以从所有的政府办基层医疗机构和村卫生室买到零利润的药品。让人高兴的是,还有80.43%的非政府办基层医疗机构也实行了基本药物制度。

    关键词:异地结算

    镜头:因患慢阻肺,来自遂宁市的王方惠在成都医学院第一附属医院已住院治疗11天。春节将至,她准备出院回家过年。2月13日,在医院结算窗口,王方惠和家人有些担心“钱没带够”。没想到窗口工作人员告诉王方惠,她只需付自己承担的费用,其余费用将由医院与当地新农合部门结算。“过去到成都看病,要我们垫支医药费,如果是大病还得四处借钱。现在实在太方便了。”王方惠很开心。

    2014年10月起,一种新的报销模式——异地结算在四川省启动。截至2014年底,全省22家新农合省级定点医疗机构全部实现异地结算,三个月时间共结报978人次,报销费用632.99万元。

    去年,全省新农合参合人数6227.31万人,参合率99.29%,创历史新高。同时,财政对新农合和城镇居民医保人均补助标准提高到 320元,同比增长14%,新农合政策范围内住院费用报销比达76.87%。为防止重大疾病患者因病致贫,四川省不仅扩大重大疾病医疗保障范围,还全面开展大病保险,新农合累计赔付10.10万人次,补偿4.35亿元。

    关键词:家庭医生

    镜头:2月3日夜里12时,宜宾屏山县大乘镇三合村村医罗向兵的手机响了。电话里,一位村民说自己有些发烧,希望他到家里去看一下。放下电话,罗向兵就从暖暖的被窝里爬出来,带上药箱、骑上摩托,往村民家中赶去。

    从2014年3月起,罗向兵与村里600多位村民签订服务协议,成了大家的家庭医生。从此,村民的病可以第一时间在家门口得到治疗,既避免了村民小病拖成大病,也能让村医们通过周到服务获得一定收入。对病情较重的患者,罗向兵会将病人转诊到卫生院或县医院。

    去年,四川省已有132个县(市、区)开展乡村(社区)医生签约服务,签约率达53%,居全国前列。平昌县乡村医生与农村居民签约服务覆盖率达100%,签约率达85%,实现了乡村医生签约服务覆盖率和签约率双达标。

    与此同时,签约村民们有了自己的健康档案,曾经生过什么病,是否按时吃药、吃的什么药,都一一记录在健康档案上。去年,全省城乡居民健康档案规范化电子建档率达95.75%,同比增长2.91个百分点;高血压、糖尿病管理率分别为53.57%、42.84%,同比增长2.95、4.31个百分点。

    关键词:减量提质

    镜头:6月2日,根据国家卫生计生委关于积极落实分级诊疗的要求,省医院即日起正式停止普通门诊输液(儿科输液和肿瘤门诊化疗等特殊输液除外),急诊输液不受影响。非危急、重症病人可以在医院诊断后,持医生的诊断和治疗建议到53家签约对口辅导社区卫生服务中心社区医院开药输液和治疗。据悉,这也是四川省首个停止门诊输液的三甲医院。医院停止门诊输液、医生给出诊断和治疗建议,将普通患者下转到社区,也能在一定程度上控制抗生素的使用,推进合理用药。

    新华网:当前,四川省推进分级诊疗制度改革还存在哪些瓶颈问题?打算如何来破解?

    沈骥在调研中我们了解到,由于还存在大型医院自身动力不足、优质医疗资源缺乏、双向转诊渠道还不顺畅、医疗机构功能定位落实不到位、急慢分治机制尚未建立等五大“梗阻”,四川省的分级诊疗制度建设仍然在艰难的前行道路上。四川卫生计生人以问题为导向,抓住全省综合医改的有利契机,进一步深化配套政策改革,加快形成稳定、顺畅、规范的分级诊疗格局。

    一是深化医保配套政策。虽然我们率先出台新农合常见病人越级就诊不予报销的规定,但因城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合“三保”不统一,对城镇职工、城镇居民难以形成有效的激励和约束。下一步,我们将积极协调人社部门出台完善城镇“两项医保”支撑推进分级诊疗的差别化支付政策。

    二是创新推进急慢分治。结合四川省实际,尽快制定出台以糖尿病、高血压为主的急慢分治意见,制定“高血压、糖尿病”分级诊疗标准。完善急诊医疗服务体系。委托省急诊急救质量控制中心研究制定全省统一的急救指挥中心平台标准,依托成都市120指挥中心,构建全省互联互通的120指挥平台。健全急诊患者预约转诊机制。健全全域覆盖的急诊医疗服务网络,急诊患者按照“就近、就急、就优”原则首诊,完善医疗机构之间急诊转诊协调沟通和预约机制。

    三是积极推动基层签约服务。研究出台基层签约服务的具体实施意见。积极开展家庭医生签约服务,鼓励二、三级医院的专科医生和基层组成团队去签约,实行签约和不签约的差异化服务,医生签和不签在报酬上有所区别,开展有偿签约,重点做好慢病人群签约服务。将二级医院医生参加签约服务团队的情况纳入目标考核,同时探索签约服务利益分配机制。积极与财政、人社、发改等部门协商,明确签约服务费的支付渠道。

    四是切实做好价格调整。在完善补偿机制的基础上,积极协调发改委和财政厅完成对医疗服务价格的结构性调整,探索建立差别化价格政策,进一步拉开不同等级机构间的价格梯度,对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。

    五是探索支付方式改革。积极与人社厅协调研究尽快建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,扩大按病种付费改革范围。对常见病收费情况进行测算分析,选择适宜病种分期分批开展按病种付费方式改革探索。同时,对新农合参保群众现行21种重大疾病单病种付费情况进行综合分析,建立动态机制,保障患者和医疗机构的合理利益。

    六是重点提升基层能力。2014年,为推进分级诊疗,确保基层能够开展适宜技术,四川省卫生计生委曾经将部分二、三级医疗技术的使用权限在一定限定条件下由三级医院开展放宽至二级医院。经过一年多的探索,该项工作推动较平稳,也深得县级医疗机构和县域内患者的欢迎。下一步,在既往工作基础上,进一步研究释放适宜技术下基层有关工作,允许基层医疗机构在对口支援或具备限制类医疗技术临床应用的医疗机构多点执业医师的指导下,推广应用限制类医疗技术,确保患者在县级医疗机构能够享受到大型三级医院才能提供的医疗服务。

    建立和完善分级诊疗制度是促进医疗资源合理利用、保障医保基金安全运行、发挥政府投入最大效益的必由之路,也是解决群众“看病乱、看病难、看病贵”的治本之策,已被党中央、国务院列为当前医药卫生体制改革的首要任务。目前,分级诊疗政策已到位、措施有保障、人心正聚集,我们相信分级诊疗这只破冰之船一定能乘风破浪扬帆前行。

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